Les difficultés du rééquilibrage social
Sécurité alimentaire et santé publique, protection sociale et lutte contre l’exclusion des migrants figurent parmi les thèmes évoqués par la dernière chronique sociale de l’Ambassade de France en Chine. Certains correspondent à quelques unes des restructurations décidées lors de la 12e ANP et à des réformes de fond, comme celle de la santé, déjà à l’œuvre depuis 2009.
Avec, au passage, évoquée dans l’éditorial, la résonance négative à Hong Kong des affaires de lait en poudre frelaté qui poussent un nombre croissant de familles chinoises à aller s’approvisionner dans la Région Administrative Spéciale.
Tout le document révèle le souci des pouvoirs publics d’améliorer la sécurité et l’équité pour les plus démunis. L’intention est d’augmenter les contrôles sanitaires des produits alimentaires, de rehausser la qualité des hôpitaux, d’améliorer les soins aux insolvables, et de développer la médecine de proximité.
En même temps, la chronique met à jour les difficultés de l’entreprise de rééquilibrage social qui tiennent à l’ampleur des problèmes, à la rémanence des habitudes, et à la faiblesse des contrôles, dont l’efficacité continue à être bridée par la corruption. Enfin, l’extraordinaire quadrature du cercle des problèmes posés par l’intégration des migrants, dont le pouvoir perçoit pourtant l’urgence sociale et politique, sans pouvoir y apporter une solution satisfaisante à court terme, est une des meilleures illustrations des défis auxquels le régime est confronté.
L’affaire du lait en poudre pour bébé en 2008 (50 000 hospitalisations et au moins 20 décès d’enfant pour insuffisance rénale ou malnutrition) a laissé des traces et provoqué un engouement pour le lait de Hong Kong ou importé. Au point que des quotas ont été instaurés par les Pays-Bas, la Nouvelle Zélande et l’Allemagne, pour limiter les achats chinois, tandis que depuis le 1er mars 2013, Hong Kong inflige 500 000 HK $ (50 000 €) et 2 ans de prison à ceux qui tentent de passer en Chine avec plus de 2 boîtes de lait en poudre pour bébé.
Le moins qu’on puisse dire est que les sentences impitoyables prononcées par la justice chinoise (21 condamnations, dont 3 exécutions capitales et une condamnation à perpétuité pour Tian Wenhua, la PDG de Sanlu), à grands renforts de publicité assortie de campagnes d’éducation, n’ont pas rétabli la confiance ni mis un terme aux fraudes. Selon les statistiques du ministère de la santé, rappelées par le Bulletin en 2012, 174 cas d’intoxication alimentaire collective ont frappé 6685 personnes et provoqué 146 décès.
La réaction des pouvoirs publics est à l’œuvre depuis juillet 2012, avec la préparation d’un plan de surveillance renforcée pour 2015, prévoyant d’augmenter massivement les contrôles qui passeront de 124 000 par an, à près de 3 millions, tandis que le système de traçabilité électronique des produits alimentaires sera étendu à toutes les villes de plus de 1 million d’habitants.
En mars 2013, lors de la 12e ANP, le gouvernement a annoncé le regroupement du dispositif de contrôle des produits alimentaires et des médicaments au sein d’une seule et nouvelle administration, dont les pouvoirs ont été élargis.
Elle remplace l’ancien « bureau national de gestion des produits pharmaceutiques et alimentaires », dont on se souvient que le chef, Zheng Xiaoyu, avait été exécuté le 10 avril 2007 pour avoir accepté des pots de vin en échange de certificats de conformité sanitaire.
Mais la persistance des fraudes suggère que l’amélioration de la situation dépend peut-être moins de la férocité des condamnations que de la fréquence et de la qualité des contrôles, encore handicapée par la connivence corrompue des administrations.
La santé publique, objet d’une autre réforme administrative lancée par le Conseil d’Etat, prend sous sa coupe la commission du planning familial, et sera chargée de mettre en œuvre plusieurs dispositions nouvelles pour l’accès aux soins des plus démunis et augmenter le taux de couverture médicale dans les campagnes.
Il est cependant important de noter que les stratégies de rattrapage sont développées alors que les dépenses de santé de la Chine restent très inférieures à celles des pays développés, dont le pourcentage des dépenses de santé par rapport au PNB est en moyenne de 13%, contre 5% en Chine.
Une caisse spéciale créée le 1er mars 2013 est dédiée au remboursement des soins d’urgence prodigués aux malades ou accidentés insolvables, que les hôpitaux refusaient jusqu’à présent de prendre en charge. En même temps se met en place un système de « tiers payant » qui exonèrera les patients de payer la totalité des traitements avant même de commencer le soins.
Enfin, réforme à la fois capitale et douloureuse, les hôpitaux ne pourront plus se rémunérer par la vente des médicaments, le manque à gagner étant compensé par l’augmentation du prix des consultations, qui devraient progressivement être pris en charge par la sécurité sociale.
En bousculant de vieilles habitudes, où les hôpitaux et les médecins se rémunéraient sur la vente des médicaments, la réforme, déjà expérimentée dans plusieurs provinces depuis 2010, crée des effets collatéraux indésirables liés aux plafonds de remboursement - à peine 1300 € - très en-dessous des frais engagés pour le traitement des maladies graves et de longue durée. La différence est prise en charge par l’hôpital, mais d’une manière occulte et insolite.
Selon le témoignage d’un médecin urgentiste sur les réseaux sociaux chinois, cité par la chronique, « les surcoûts sont payés par le service de l’hôpital en charge du traitement, puis partagés entre tous les médecins du service ». On peut douter que cette formule d’hôpital public qui taxe les médecins pour compenser les trop faibles remboursements puisse durer.
En situation difficile dans les hôpitaux, les médecins, leur nombre, leur formation, leur rémunération et leur retraite sont également au coeur des stratégies pour améliorer la couverture médicale du pays et faciliter l’accès aux soins dans les zones reculées. Avec seulement un million de médecins de campagne – héritiers des « médecins aux pieds nus » -, dont le salaire et les maigres retraites sont peu attractifs, l’arrière pays souffre toujours d’un grave déficit de médecins.
S’il est vrai que dans les grands centres urbains, l’offre médicale s’améliore, essentiellement pour ceux qui peuvent payer, dans les zones reculées, de vastes proportions de la population n’ont même pas accès aux soins de base.
Le ministère a mis en œuvre une série de mesures destinées à rétablir l’équilibre de la santé publique, avec notamment la gratuité des études médicales en échange d’un engagement des étudiants à servir à la campagne. On encourage aussi les médecins retraités à se remettre au travail dans les zones sous-médicalisées, tandis qu’un vaste plan de recrutement est à l’œuvre comportant notamment l’abaissement du standard des examens pour les volontaires acceptant de s’installer dans les régions reculées.
Il n’est pas certain que l’abaissement des critères d’examen, qui peut pallier le déficit quantitatif, mais aggravera les écarts de qualité, soit une bonne solution, dans un contexte où les ruraux sont encore tentés d’aller chercher les soins de qualité dans des hôpitaux, parfois éloignés de plusieurs certaines de kilomètres. Ce qui provoque des engorgements considérables, qui restent une des plaies de l’hôpital public chinois.
Le fardeau des travailleurs migrants.
Selon les statistiques officielles, en 2012 la Chine comptait encore 262 millions de migrants, soit près de 20% de la population vivant et travaillant parfois dans les conditions d’une expatriation précaire. En augmentation de 3,9% par rapport à 2011, le nombre pose de considérables défis sociaux au régime.
Le problème est enkysté. Au lieu de se résorber il s’aggrave. Et le pouvoir le sait. A l’automne dernier, le China Daily citait Li Tie Directeur du développement urbain à Commission Nationale pour la Réforme et le Développement qui pointait du doigt l’urgence de trouver une réponse « nous devrions briser les barrières du Hukou et accorder le droit de migrer à tous les ruraux, tout en les faisant bénéficier des mêmes services publics que les urbains ».
Mais il précisait aussitôt les obstacles à la réforme : « la suppression du Hukou augmenterait la dépense publique, heurterait les intérêts de la majorité des citadins et aurait un impact sur les surfaces cultivées [NDLR que le gouvernement tente de préserver]. Il ajoutait qu’il était difficile de concilier autant de contraires surtout, précisait-il, que les « résidents des villes, qui ont un grande influence sur les médias et la politique, comparée à la faible capacité de pression des migrants, seront réticents à accorder à ces derniers les mêmes accès aux services publics ».
Un des résultats de ces iniquités est la survivance des « cliniques au noir » qui continuent à exister en dépit des efforts du gouvernement pour les fermer. 2000 d’entre elles ont en effet été supprimées depuis 2010, mais, à peine fermées, beaucoup ouvrent à nouveau dans les parages immédiats. Aucun chiffre officiel sur le nombre de cliniques pirates n’existe, mais selon les statistiques du ministère des ressources humaines, seulement 20% des migrants ont une assurance maladie. Encore ces derniers doivent-ils avancer l’argent des soins, dont le remboursement est compliqué par la bureaucratie.
Une récente enquête de l’Institut de Sociologie de l’Université du Peuple effectuée auprès de 2011 migrants dans 20 grandes villes de Chine montre que la plupart se considèrent « exclus, acculés à un statut social dégradé, menant une vie ennuyeuse, sur laquelle ils n’ont aucune prise ». Ce qui conduit le professeur Hu Ping, qui a dirigé l’enquête, à mettre en garde le gouvernement : « il convient de porter attention au migrants, non seulement en termes de satisfactions matérielles, mais également pour qu’ils soient acceptés et respectés dans la société… » .
Ye Yumin, professeur d’administration publique à Renmin ajoute que si l’urbanisation n’est pas l’occasion d’une promotion sociale, elle aura échoué. Entre 2000 et 2010 la population des migrants de Shanghai a presque triplé et représente aujourd’hui 9 millions sur les 23 millions de résidents et près de 60% des 20 à 34 ans. Mais dans cette période la qualité de l’éducation et des emplois auxquels ils peuvent prétendre ne s’est pas beaucoup améliorée.
[3 avril 2013] • Jean-Paul Yacine QUESTION CHINE NET